医保基金作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，绝不容许任何形式的侵占、挪用与骗取。为进一步强化全民医保法治意识、深化警示教育效果，巩固对欺诈骗保行为的高压态势，彰显守护医保基金安全的坚决态度，桂平市医保局现选取了4起违法使用医保基金的典型案例，以提醒定点医疗机构严格遵守医保相关法律及规章制度。

一、辽宁省抚顺市博爱医院串换诊疗服务项目欺诈骗保案例

2025年9月，辽宁省抚顺市医保局根据国家医保局飞行检查移交线索，对抚顺博爱医院立案调查。通过检查发现该院存在诱导、协助他人虚假就医，将细胞浴、足浴及美容等非医疗项目串换为中医诊疗项目并进行医保结算等欺诈骗保问题。

抚顺市医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令抚顺博爱医院退回医保基金54,166.97元，对其欺诈骗保行为处骗取金额5倍罚款270,834.85元，由医保经办机构解除该院医保服务协议。根据《辽宁省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》规定，对医保医师岳某一次性记11分，暂停支付资格6个月。涉嫌欺诈骗保的相关案件线索同步移送公安部门。

二、重庆市大足区边桥村卫生室串换药品案例

医保部门在大数据筛查时发现，重庆市大足区边桥村卫生室共32个药品追溯码重复结算。如2025年1月5日销售的桂龙咳喘宁片已于2024年12月14日在当地一家卫生院医保结算。2025年3月13日销售的格列齐特缓释片已于2025年2月3日在该卫生室医保结算。经查，该卫生室多次将参保人从其他机构以及本机构购买的医保药品串换成其他药品并再次销售，涉嫌非法渠道购销药品和串换药品骗取医保基金。

重庆市大足区医保部门已依法依规暂停该卫生室医保服务协议6个月，追回涉及医保基金并处违约金，对卫生室负责人医保支付资格记6分。

三、贵州省六盘水市水旷医院（现六盘水水矿医院）虚构诊疗服务项目欺诈骗保案例

2025年6月，贵州省六盘水市医保局根据群众举报线索，对六盘水市水旷医院（现六盘水水矿医院）进行现场检查，发现该院存在医生休假未在院，病程记录有查房签名；康复治疗师虚构诊疗服务项目收取费用并进行医保结算；虚记“磁热疗法”治疗项目穴位数量等欺诈骗保问题。

六盘水市医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令该院退回造成损失的医保基金，对虚构诊疗服务项目等行为处骗取金额5倍罚款4386741.80元。根据《贵州省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》规定，对负主要责任张某某、董某分别记11分、10分，暂停医保支付资格6个月、3个月。案件线索同步移送公安及卫生健康部门。

四、防城港市第一人民医院串换项目收费案例

2024年12月6日，防城港市医保局收到市审计局移送防城港市第一人民医院串换项目收费案。经查，防城港市第一人民医院在2021年5月1日至2023年1月20日期间，将不属于医保基金支付范围的乳酸脱氢酶同工酶1（化学抑制-乳酸底物法）检测串换成医保支付范围的血清乳酸脱氢酶同工酶电泳分析法进行收费，涉及违规使用医保基金的金额为22.04万元。防城港市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，对防城港市第一人民医院做出如下行政处罚：1.追回违规使用医保基金22.04万元；2.处罚4.41万元。2025年3月，违规使用的医保基金22.04万元已全部追回，罚款4.41万元已依法上缴国库，并已将相关材料移送市纪委。

大数据时代，所有违法行为都将留痕，任何触碰医保基金红线的行为，都会付出沉重的法律代价。在此，郑重提醒各定点医疗机构：切莫因一时贪念，误入骗保歧途。希望大家自觉遵守医保法律法规，珍惜自身医保权益，主动抵制并举报欺诈骗保行为，共同守护好我们每一个人的“健康保障池”，让医保基金真正用在刀刃上、惠及更多需要的患者。